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下記入力フォームにご記入ください。* 印は必須項目となります。
なお、ご登録名(氏名または企業名)につきましては、商品販売時に販売者名として表示されます。

氏名* ※法人の場合は担当者名
ふりがな*
※ふりがなは必ず正しく入力してください
性別*
企業名 ※法人の方はご入力ください
ふりがな ※企業名を入力した場合は必須となります
※株式会社ファーストペンギンの場合は”かぶしきがいしゃふぁーすとぺんぎん”のように、すべてのかなを入力してください
担当部署 ※法人の方はご入力ください
行政処分など*
※直近5年間に行政処分や消費者契約法違反を理由とする
 敗訴判決を受けた履歴について選択してください
オーナー(株主等)の有無*
代表者以外にオーナーや株主など経営決定権を持つ人が
いる場合は「はい」を選択してください(詳細はこちら)。
郵便番号* - (半角数字 例:101-0041)
都道府県*
市区町村* 例)千代田区神田須田町
それ以降の住所(建物名)*
例)2-2 ITCビル7F
ご登録完了時の画面より「覚書」(PDF)をダウンロード、プリントしてご記入の上、郵送下さい。
正確な情報のご入力をお願いいたします。
電話番号*
- - (半角数字 例:03-1234-5678)
認証方法:
FAX番号 - - (半角数字 例:03-1234-5678)
メールアドレス*
メールアドレス(確認用)*
yahooメール,Hotmail,G-mailなどのフリーメールアドレスはメールが
届かない場合がありますので、ご注意ください。
また、迷惑メールフォルダに振り分けられる場合がありますので、ご注意ください。
希望ログインID*
(お好みのログインIDを半角英数字6〜20文字で設定して下さい 記号不可)
希望パスワード*
パスワードは「半角英字、半角数字」をそれぞれ1文字以上必ず使用し、
8文字以上20文字以下で設定してください。
(例)1nf0t0pjp
パスワード(確認用)*
ランキング参加可否*

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(カナ30字以内)
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必ず正しい口座情報のご入力をお願い致します。
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ご利用規約第11条(販売者報酬の支払い)をご確認ください。

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